Ansökning - Behövande

Ansökningsformulär - Behövande

Detta formulär gäller endast för ansökning via webben

Förnamn:

Efternamn:

Personnummer:

Telefonnummer

E-post

Adress:

Postnummer:

Postort:

Land:

Anledning till ansökan:

Bidraget ska användas till:

Sökt belopp:

Bank:

Clearingnummer + kontonummer:

Är sökande under 18 år?

Bilagor

Personbevis

Slutskattebesked

Intyg från läkare/kurator

Extra bilaga

Beviljade bidrag ska redovisas. I redovisningen ska kvitto, som visar på kostnaden du haft för vad du beviljats bidrag för, skickas in. Redovisningen ska vara insänd senast 6 månader efter styrelsens beslut till Doktor Felix Neuberghs stiftelse, Erik Dahlbergsgatan 11 B, 411 26 Göteborg.

Härmed intygas på heder och samvete att lämnade uppgifter är med sanningen överensstämmande. All behandling av personuppgifter sker i enlighet med bestämmelser i Dataskyddsförordningen ((EU) 2016/679). Jag har tagit del av bilagd information om behandling av personuppgifter.

Ansökningsformulär - Behövande

Bilagor

Granska & skicka in